/Marketplace
店
DenialXM — 拒否管理の天才
バージョン 1.0.0
最終更新日 Sep 23, 2026開発元
DenialXMは、平易な言葉で書かれた1件のリクエストを、それぞれ分類、回収可能性のスコア付け、次のアクションとともに指定された所有者へのルーティングが行われる、拒否された請求のセットに変換します。これは、Optumのライブ請求APIに基づいて構築されています。
概要 Genie
DenialXMは、医療収益サイクル（RCM）チーム向けの5つのスキルを備えたWorkato Genieです。RCMユーザーは、支払者、プロバイダーNPI、日付範囲、請求ステータスの4つの値を一度入力するだけで、残りの処理はGenieが行います。
スキル01は、すべての下流呼び出しが依存する支払者IDに支払者名を解決します。
スキル02は、Optumの請求ステータスAPIに対して請求ステータスをスキャンし、拒否されたものをフィルタリングします。
スキル03は、拒否ペイロード全体（CARC、RARC、調整金額、異議申し立て資格）をマシン間で取得します。
スキル04は、拒否を分類し、回復可能性を評価し、根拠を記述する。
スキル05は、チーム、キュー、および次のワークフロー（例： draft_appeal_packet）を割り当てます。決定論的なハンドオフにより、すべてのスキルを個別にテストすることが可能になり、ガードレールによって、信頼性の低いクレーム、未知のコード、および不完全なペイロードのクレームは、推測ではなく人間のレビューに回されます。
対象ユーザーは、医療機関および請求会社の請求拒否アナリスト、ARスーパーバイザー、RCMオペレーションリーダーです。サポートされている統合機能：Optum Medical Network API（payerlist v1、claimstatus v2、 reports v2）。ルーティングおよび分類ルールは、コード変更なしでクライアント側で設定可能です。
主なユースケース
Sweep denied claims for a payer, provider NPI and date range from one plain-language prompt
Auto-retrieve CARC / RARC denial detail, adjusted amount and appeal eligibility for every denied claim
Classify each denial into a business category with a recoverability score and a written rationale
Route every claim to exactly one owner and queue (appeal, coding, eligibility, patient billing, write-off, human review)
Re-route or re-classify conversationally with different parameters, in the same thread
